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Você sabia que Constipação Crônica tem Cura?

A cura da constipação crônica envolve a identificação e o tratamento de causas secundárias, mudanças no estilo de vida, terapias farmacológicas e não-farmacológicas e, ocasionalmente cirurgia. Várias novas drogas foram aprovadas e outras estão em desenvolvimento.

A constipação crônica tem uma variedade de possíveis causas e mecanismos. Embora os tratamentos conservadores tradicionais ainda sejam válidos e de primeira linha, se estes falharem, os médicos podem escolher entre uma lista crescente de novos recuros, adaptados para cada paciente.

A constipação crônica é uma das desordens gastrointestinais mais comuns, afetando cerca de 15% de todos os adultos e 30% daqueles com idade acima de 60 anos. Pode ser um distúrbio primário ou secundário a outros fatores.

A constipação é mais prevalente em mulheres e idosos institucionalizados. Está associada a menor nível socioeconômico, depressão, menor atividade física, certos medicamentos e eventos estressantes da vida.  Devido a sua alta prevalência e impacto na qualidade de vida , também está associado à utilização significativa de recursos de saúde.

Médicos e pacientes podem discordar sobre o que constitui constipação. Os médicos consideram principalmente como evacuações não freqüentes, enquanto os pacientes tendem a ter uma definição mais ampla. De acordo com os critérios do estudo Roma IV,  constipação crônica é definida pela presença dos sintomas abaixo por pelo menos 3 meses (com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico):

Dois ou mais dos seguintes itens para mais de 25% das defecações:

– Grande esforço ao evacuar.

– Fezes irregulares e duras.

– Sensação de evacuação incompleta.

– Sensação de obstrução ou bloqueio anorretal.

-Manobras manuais para facilitar a evacuação.

– Menos de 3 evacuações espontâneas por semana.

Fezes moles raramente estão presentes sem o uso de laxantes.

Transito intestinal normal: 

As fezes normalmente levam de 20 a 72 horas para atravessar o cólon, com o tempo de trânsito que pode ser afetado por dieta, drogas, nível de atividade física e estado emocional.

A constipação por trânsito normal é o tipo mais comum de constipação. O termo é usado às vezes de forma intercambiável com a síndrome do intestino irritável, mas esse segundo é uma entidade distinta caracterizada por dor abdominal aliviada pela defecação como o sintoma primário, bem como ter fezes moles ocasionais. Estas duas condições podem ser difíceis de distinguir, especialmente se o paciente não puder descrever os sintomas com precisão.

Transito intestinal lento: 

A constipação por trânsito lento, também chamada constipação por trânsito atrasado, colonoparesia, inércia colônica e pseudo-obstrução; é definida como trânsito prolongado de fezes no cólon, ou seja, por mais de 5 dias. Pode ser o resultado de um músculo liso colônico. disfunção, comprometimento das vias neurais do cólon, ou ambos, levando a um lento peristaltismo do cólon.

Fatores que podem afetar a motilidade colônica, como o uso de opioides e o hipotireoidismo, devem ser cuidadosamente considerados nesses pacientes. Os opioides são notórios por causar constipação, diminuindo o tônus ​​intestinal e a contratilidade, aumentando o tempo de trânsito colônico. Eles também podem causar a contração dos esfíncteres anais, resultando em diminuição da evacuação retal.

Disfunção de saída:

A disfunção da saída, também chamada de disfunção do assoalho pélvico ou distúrbio defecatório, está associada à evacuação retal incompleta. Pode ser uma conseqüência de forças de expulsão retal fracas (trânsito colônico lento, hipossensibilidade retal), resistência funcional à evacuação retal (alta pressão anal de repouso, anismo, relaxamento incompleto do esfíncter anal, defecação dissinérgica) ou obstrução da saída estrutural (perineal excessivo). descida, retoceles, intussuscepção retal). Cerca de 50% dos pacientes com disfunção de saída apresentam constipação concomitante de trânsito lento.

A defecação dissinérgica é o distúrbio de disfunção de saída mais comum, sendo responsável por cerca de metade dos casos referidos a centros terciários. É definido como elevação paradoxal do tônus ​​do esfíncter anal ou relaxamento inferior a 20% da pressão do esfíncter anal em repouso com forças propulsoras abdominais e pélvicas fracas. O biofeedback anorretal é uma opção terapêutica para a defecação dissinérgica.

Constipação secundária: 

A constipação pode ser secundária a várias condições e fatores, incluindo:

– Distúrbios neurológicos que afetam a motilidade gastrintestinal (por exemplo, doença de Hirschsprung, doença de Parkinson, esclerose múltipla, lesão da medula espinhal, acidente vascular cerebral, tumor espinhal ou ganglionar, hipotireoidismo, amiloidose, diabetes mellitus, hipercalcemia).

– Drogas usadas para tratar distúrbios neurológicos.

– Obstrução mecânica.

– Dieta (pobre em fibras ou líquidos).

Avaliação da prisão de ventre: 

É crucial que os médicos utilizem eficientemente as ferramentas de diagnóstico disponíveis para a constipação para adequar o tratamento ao paciente.

A avaliação da constipação crônica começa com uma história completa e exame físico para descartar a constipação secundária. Sinais de alerta como perda de peso não intencional, sangue nas fezes, dor retal, febre e anemia por deficiência de ferro devem solicitar encaminhamento para colonoscopia para avaliar malignidade, colite ou outras possíveis anormalidades colônicas.

Um exame perineal e retal detalhado pode ajudar a diagnosticar distúrbios defecatórios e deve incluir a avaliação do tônus ​​anal em repouso e do esfíncter durante a evacuação simulada.

Exames laboratoriais de função tireoidiana, eletrólitos e contagem completa de células sanguíneas devem ser solicitados, se clinicamente indicado.

Outros testes diagnósticos podem ser considerados se os sintomas persistirem apesar do tratamento conservador ou se houver suspeita de um distúrbio defecatório. Estes incluem manometria anorretal, estudos de trânsito colônico, defecografia e manometria colônica.

Tratamentos tradicionais ainda são mais indicados: 

Os tratamentos não farmacológicos são as opções de primeira linha para pacientes com constipação de trânsito normal e trânsito lento e devem preceder o teste de diagnóstico. Modificações no estilo de vida e mudanças na dieta visam aumentar os fatores conhecidos que estimulam o reflexo gastrocólico e aumentam a motilidade intestinal por contrações propagadas de alta amplitude.

O aumento da atividade física aumenta a depuração intestinal de gazes, diminui o inchaço e diminui a constipação.

Dieta. Beber bebidas cafeinadas quentes, tomar o café da manhã dentro de uma hora de acordar e consumir fibras pela manhã têm sido tradicionalmente recomendadas como medidas de primeira linha para a constipação crônica. Pacientes desidratados com constipação também se beneficiam do aumento da ingestão de líquidos.

Laxantes:

Fibra (laxantes formadores de volume) para constipação de trânsito normal:

A fibra continua sendo uma parte fundamental do gerenciamento inicial da constipação crônica, pois é barata, disponível e segura. O aumento da ingestão de fibras é eficaz para a constipação por trânsito normal, mas pacientes com constipação por trânsito lento ou disfunção do ponto de saída refratário têm menor probabilidade de se beneficiar. Outros laxantes são incorporados ao esquema se as intervenções não farmacológicas de primeira linha falharem.

Os pacientes devem ser instruídos a aumentar sua ingestão de fibra dietética gradualmente para evitar efeitos adversos e devem ser orientados a esperar melhora sintomática significativa somente após algumas semanas. Também deve ser informado de que o aumento da ingestão de fibras pode causar inchaço temporário, se continuar, uma fibra diferente pode ser tentada.

Laxantes osmóticos: 

Os laxantes osmóticos são frequentemente empregados como uma opção de tratamento de primeira linha para pacientes com constipação. Eles atraem água para o lúmen por osmose, ajudando a amolecer as fezes e a acelerar o trânsito intestinal. Eles incluem macrogols (polímeros inertes de etileno glicol), carboidratos não absorvíveis (lactulose, sorbitol), produtos de magnésio e produtos de fosfato de sódio.

O polietilenoglicol, o laxante osmótico mais estudado, demonstrou manter a eficácia terapêutica por até 2 anos, embora não seja geralmente usado por esse tempo. Uma meta-análise de 10 ensaios clínicos randomizados mostrou que ele é superior à lactulose na melhora. consistência e frequência das fezes e as taxas de efeitos adversos foram similares àquelas com placebo.

A lactulose e o sorbitol são dissacarídeos semi-sintéticos que não são absorvidos pelo trato gastrointestinal. Além do efeito osmótico do dissacarídeo, esses açúcares são metabolizados pelas bactérias do cólon em ácido acético e outros ácidos graxos de cadeia curta, resultando na acidificação das fezes, que exerce um efeito osmótico no lúmen do cólon.

A lactulose e o sorbitol mostraram ter eficácia similar no aumento da frequência de evacuações em um pequeno estudo, embora os pacientes que tomavam lactulose tivessem uma taxa maior de náusea.

Os efeitos adversos incluem gases, inchaço e distensão abdominal (devido à fermentação por bactérias do cólon) e podem limitar o uso a longo prazo.

O citrato de magnésio e o hidróxido de magnésio são fortes laxantes osmóticos, mas até agora nenhum ensaio clínico foi feito para avaliar sua eficácia na constipação. Embora o risco de hipermagnesemia seja baixo com produtos à base de magnésio, esse grupo de laxantes é geralmente evitado em pacientes com doença renal ou cardíaca.

Os enemas com fosfato de sódio são usados ​​para a limpeza intestinal antes de certos procedimentos, mas têm uso limitado na constipação devido a potenciais efeitos adversos como hiperfosfatemia, hipocalcemia e a complicação mais rara, porém mais grave, da nefropatia aguda por fosfato.

Laxantes estimulantes apenas para uso a curto prazo:

Os laxantes estimulantes incluem glicerina, bisacodil, senna e picosulfato de sódio. O piosulfato de sódio e o bisacodil foram validados para o tratamento da constipação crônica por até 4 semanas.

Supositórios estimulantes devem ser utilizados 30 minutos após as refeições para aumentar o reflexo gastrocólico fisiológico.

Estimulantes de secreção: 

Os secretagogos incluem lubiprostona, linaclotide e plecanatide. Esses medicamentos são a terapia preferida para pacientes com constipação de trânsito normal ou lento, uma vez que as terapias conservadoras falharam. Mesmo que não haja consenso atual, medidas de estilo de vida e opções de tratamento conservador devem ser tentadas por cerca de 8 semanas.

Lubiprostona e linaclotide são aprovados pela Anvisa para a constipação e síndrome do intestino irritável com predominância de constipação.

Antagonista do receptor de serotonina: 

A ativação dos receptores de 5-HT4 da serotonina no intestino leva à liberação de acetilcolina, que por sua vez induz a secreção da mucosa pela ativação dos neurônios submucosos e pelo aumento da motilidade intestinal.

Dois agonistas do receptor 5-HT4 foram retirados do mercado (cisaprida em 2000 e tegaserode em 2007) devido a eventos adversos cardiovasculares graves (arritmias fatais, ataques cardíacos e derrames) resultantes de sua afinidade pelos canais cardíacos hERG-K +. 

Os novos agentes prucaloprida, velusetrag e naronaprida são agonistas de 5-HT4 altamente seletivos, com baixa afinidade pelos receptores hERG-K + e não possuem propriedades pró-arrítmicas, com base em extensa avaliação em ensaios clínicos.

Inibidores de absorção de sal biliar: 

Os ácidos biliares exercem efeitos prosecetórios e procinéticos, aumentando a secreção colônica de água e eletrólitos através da ativação da adenilato ciclase. Isso acontece como resultado de sua desconjugação após a passagem para o cólon.

Gerenciando a constipação induzida por opioides:

Os opioides causam constipação por ligação aos receptores mu no sistema nervoso entérico. A ativação desses receptores diminui o tônus ​​intestinal e a contratilidade, o que aumenta o tempo de trânsito. A estimulação desses receptores também aumenta o tônus ​​do esfíncter anal, resultando em diminuição da evacuação retal.

Embora não constatada, a constipação induzida por opioides afeta 40% dos pacientes que tomam esses medicamentos para dor não maligna e 90% daqueles que tomam esses medicamentos para dor oncológica. Pacientes com essa condição foram encontrados para ter mais tempo fora do trabalho e se sentir mais prejudicados em suas obrigações domésticas e relacionadas ao trabalho do que os pacientes que não desenvolveram constipação com o uso de opioides.

O manejo inicial da constipação induzida por opioides inclui o aumento da ingestão de líquidos e fibra alimentar (somente a fibra pode piorar a dor abdominal nessa condição, aumentando o volume das fezes sem uma melhora concomitante no peristaltismo) e aumentando a atividade física. É prática clínica comum usar um um laxante estimulante se as modificações no estilo de vida forem inadequadas. Se essas medidas forem ineficazes, agentes osmóticos podem ser adicionados.

Se essas medidas convencionais falharem, um antagonista do receptor mu-opioide atuando perifericamente, como metilnaltrexona ou naloxegol, deve ser considerado.

Síndrome do intestino irritável: 

A síndrome do intestino irritável é a razão para 3,1 milhões de visitas ao consultório e 59 milhões de prescrições nos Estados Unidos a cada ano, com pacientes distribuídos igualmente entre os subtipos predominantemente diarreicos, predominantes de constipação e mistos.

Os laxantes osmóticos são frequentemente tentados em primeiro lugar, mas apesar de melhorarem a frequência e consistência das fezes, têm pouca eficácia em satisfazer queixas de inchaço ou dor abdominal em pacientes com síndrome irritável predominantemente de constipação. Laxantes estimulantes ainda não foram testados em ensaios clínicos. Lubiprostona e linaclotide são aprovados pela Anvisa para esta condição; nas mulheres, a lubiprostona é aprovada apenas para adultos.

Os pacientes geralmente obtêm benefícios adicionais do tratamento com antidepressivos. Uma meta-análise demonstrou um número necessário para o tratamento de 4 para inibidores seletivos de recaptação de serotonina e antidepressivos tricíclicos no manejo da dor abdominal associada à síndrome do intestino irritável. O principal fator limitante é geralmente os efeitos adversos dessas drogas.

Terapias adjuvantes incluindo óleo de hortelã-pimenta, probióticos (por exemplo, Lactobacillus, Bifidobacterium) e acupuntura também se mostraram promissores no manejo da síndrome do intestino irritável, mas são necessários mais dados sobre o uso dessas terapias para a síndrome do intestino irritável com predominância de obstipação antes de qualquer conclusão definitiva. Outras terapias farmacológicas emergentes são plecanatida e tenapanor.

Defecação dissinérgica e biofeedback anorretal: 

Embora o biofeedback tenha sido controverso como tratamento para a defecação dissinérgica devido a resultados conflitantes em estudos mais antigos, 3 estudos mostraram que ele é melhor do que placebo, laxantes e relaxantes musculares, com melhora sintomática em 70% dos pacientes.

A terapia de biofeedback envolve uma ferramenta auditiva ou visual baseada em instrumentos (usando sensores eletromiográficos ou manometria anorretal) para ajudar os pacientes a coordenar músculos abdominais, retais, puborretais e do esfíncter anal e produzir uma força de propulsão usando seus músculos abdominais para alcançar a evacuação completa. Componentes importantes desta terapia incluem:

Posicionamento adequado da evacuação (técnica de brace pump, que envolve sentar-se no vaso sanitário inclinado para a frente com os antebraços apoiados nas coxas, os ombros relaxados e os pés apoiados em uma pequena caixa.Respiração, exercícios de relaxamento e treinamento durante a defecação (sem esforço, mantendo um padrão normal de respiração e evitando segurar a respiração durante a defecação). 

Uso dos músculos abdominais empurrando o abdome para a frente, juntamente com o relaxamento do esfíncter anal.

Cirurgia para constipação crônica:

Cirurgia para constipação é reservada para pacientes que continuam a ter sintomas apesar da terapia médica ideal.

É importante que se entenda qual o tipo de prisão de ventre você possui.

Para mais informações procure o seu médico.  

 

FONTE:CLEVELANDCLINICJOURNAL.

Postado por joaoflavio às 15:13

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